Vamman vaikeuden määrittely

THL:n Vammaispalvelujen käsikirjan mukaan viimeisin virallinen kansainvälinen määritelmä vammaisuudesta on tehty YK:n vammaissopimuksessa:

”Vammaisiin henkilöihin kuuluvat ne, joilla on sellainen pitkäaikainen ruumiillinen, henkinen, älyllinen tai aisteihin liittyvä vamma, joka vuorovaikutuksessa erilaisten esteiden kanssa voi estää heidän täysimääräisen ja tehokkaan osallistumisensa yhteiskuntaan yhdenvertaisesti muiden kanssa.”

Vammaissopimuksen sanamuoto ’henkilö, jolla on toimintarajoite’ nostaa keskiöön ihmisen ja hänen osallisuutensa elämän eri osa-alueilla. Toimintarajoite on se tekijä, joka törmää erinäisiin fyysisen tai sosiaalisen ympäristön esteisiin, ei ihminen itse. Sopimuksessa tiedostetaan, että asialle on tehtävissä jotain.

Vammojen haittaluokitus

Pysyvien vammojen aiheuttamien toimintarajoitteiden ehkä tunnetuin vaikeusasteen luokittelelu perustuu työtapaturma- ja ammattitautilaissa käytettävään haittaluokitukseen. Siinä sairaudet ja vammat on jaettu niiden aiheuttaman haitan vaikeuden mukaan 20 haittaluokkaan. Luokitus sisältää perusteet sekä toiminnoittain arvioitavalle haitalle että yleisen toiminnanvajauksen määrittelyyn.

Haittaluokka määritellään toiminnoittain seuraavasti: 1) yläraajat, 2) alaraajat, 3) kaularanka, 4) selkä, 5) pää, kasvot, aivohermot, 6) aivot, 7) selkäydin, 8) silmät ja näkökyky, 9) kuulon alenema, kuulon alenemaan liittyvä puhehäiriö, korvaperäinen huimaus ja tasapainohäiriöt, tinnitus, kuurosokeus ja kurkunpää, 10) hengityselimet, 11) verenkiertoelimet, 12) vatsaontelon ja lantionseudun elimet ja vatsanpeitteet, 13) iho, 14) mielenterveyden häiriöiden aiheuttama toiminnanvajaus.

Yleinen toiminnanvajauksen luokitus sisältää esimerkkikuvauksia erilaisten vammojen ja sairauksien aiheuttamista, toisiinsa rinnastettavista toiminnanvajauksista.

Alla on otteita toiminnoittain määritellyistä haitan kuvauksista, jotka sopivat cp-vamman, mmc:n ja hydrokefalian aiheuttamiin tilanteisiin.

Lievä toiminnanvajaus (haittaluokat 0—5)

Haittaluokissa 0—2 sairaudesta ei aiheudu merkittävää haittaa tavanomaisessa elämässä, mutta sen aiheuttamat rajoitukset tulee muistaa erityistilanteissa. Esimerkki:

  • Henkilö joutuu välttämään tiettyjä aineita yliherkkyytensä vuoksi tai käyttämään ruokajärjestystä sairauden hoitamiseksi

Haittaluokissa 3—5 haittaa esiintyy vähäisessä määrin, mutta henkilö pystyy yleensä huolehtimaan itsestään. Esimerkkejä:

  • Itsenäinen liikkuminen sujuu hyvissä olosuhteissa, mutta epätasaisella alustalla liikkuminen on lievästi rajoittunut
  • Henkilön sorminäppäryys on alentunut siten, että se vaikeuttaa napittamista ja käsin kirjoittamista

Keskivaikea toiminnanvajavuus (haittaluokat 6—10)

Haittaluokat 6—7

  • Henkilö ei kykene jatkuvaa tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan
  • Toiminnon suorittaminen, esimerkiksi itsestä huolehtiminen, vie normaalia enemmän aikaa tai edellyttää apuneuvon käyttämistä.
  • Henkilö ei kykene jatkuvaa tarkkuutta ja keskittymistä vaativaan toimintaan.
  • Sairauden hoito aiheuttaa rasitusta ja vie päivittäin aikaa ja hoidon laiminlyönti aiheuttaa vaaraa terveydentilalle.

Haittaluokat 8—10

  • Jatkuva seisominen tai kävely tuottaa huomattavaa vaikeutta
  • Pidemmillä matkoilla esimerkiksi ulkona liikkuessa henkilö tarvitsee apuneuvoa (rollaattori, pyörätuoli), minkä kanssa selviytyy pääasiassa itsenäisesti.
  • Puhe vaikeuksin ymmärrettävää (ilman kuulovammaa).
  • Havainto- ja koordinaatiokyvyn sekä kognitiivisten toimintojen laskusta huolimatta pääsääntöisesti omatoiminen kotioloissa, mutta tarvitsee jossain määrin ohjausta tai järjestelyjä kodin ulkopuolisissa asioissa.
  • Sairauden hoidon laiminlyönti aiheuttaa vakavaa vaaraa terveydentilalle.

Vaikea toiminnanvajavuus (haittaluokat 11—15)

Haittaluokat 11—12  

  • Henkilö voi liikkua vain lyhyitä matkoja kerrallaan apuneuvon turvin
  • Monimutkaisten tehtävien suorittaminen tai koordinaatiota edellyttävät liikesuoritukset ovat vaikeutuneet, minkä takia tarvitsee jossain määrin, esimerkiksi viikoittain, toisen henkilön apua tai ohjausta ja valvontaa itsestä huolehtimisessa ja apua kodin ulkopuolisessa asioinnissa (kauppa, pankki- ja viranomaisasiat).

Haittaluokat 13—15:

  • Riisuminen ja pukeutuminen ovat huomattavasti vaikeutuneet.
  • Kommunikaatiossa on välttämätöntä käyttää kuvallista ilmaisua, tulkkiapua, viittomia tai vastaavaa apua.
  • Avun, ohjauksen ja valvonnan tarvetta voi olla jossakin henkilökohtaisessa toiminnassa päivittäin tai monissa henkilökohtaisissa toiminnoissa, mutta ei päivittäin aikaa vievästi.

Erittäin vaikea toiminnanvajavuus (haittaluokat 16—20)

Haittaluokat 16—17

  • Konkreettista avun tarvetta on monissa henkilökohtaisissa toiminnoissa aikaa vievästi päivittäin tai huomattavassa määrin säännöllistä ohjauksen ja valvonnan tarvetta
  • Kommunikoinnissa, syömisessä ja nielemisessä on huomattavia vaikeuksia
  • Täydellinen sekä rakon että peräsuolen pidätyskyvyttömyys
  • Ei kykene käyttämään alaraajojaan liikkumiseen

Haittaluokat 18—20

  • Henkilö on päivittäisissä toiminnoissaan lähes täysin riippuvainen toisen henkilön avusta, kuten esimerkiksi neliraajahalvaantunut.

Lievävammaisuus ja vaikeavammaisuus

Näitä ilmaisuja saatetaan käyttää arkisen puheen ohella esimerkiksi kuntoutuksessa ja vammaispalveluissa.

’Lievävammaisuus’ ei ole virallinen käsite. Liikenne- ja potilasvahinkolautakunta käyttää tilapäisen haitan korvaamista koskevassa ohjeistuksessaan määritelmää ’lievä vamma’.

’Vaikeavammaisuus’ on esimerkiksi nykyisen vammaispalvelulain mukaisen henkilökohtaisen avun, kuljetuspalvelun, asunnonmuutostöiden ja palveluasumisen myöntämiskriteeri.

Lievä vamma

Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan mukaan lieville vammoille on ominaista, että niiden vuoksi sairaalahoitoa tarvitaan enintään viikko ja toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta. Henkilö toipuu lievistä vammoista kokonaan tai pysyväisseuraukset ovat vähäisiä. Lievä vamma tarkoittaa siis tässä yhteydessä väliaikaista tilannetta.

Lievästä haitasta voi kuitenkin aiheutua pysyvää kuormitusta tai toimintarajoitteita, esimerkiksi tietyissä olosuhteissa tai ympäristöissä.

Suomen lastenneurologisen yhdistyksen (SLNY) kuntoutustyöryhmän suosituksessa cp-vamman aiheuttama motorinen vaikeusaste määräytyy karkeamotoriikan, kädentaitojen ja kommunikaation perusteella. Lievä cp-vamma tarkoittaa suosituksen mukaan seuraavia tilanteita:

Lievä cp-vamma, ks. LAPSEN JA NUOREN HYVÄ KUNTOUTUS, Kiviranta T, Sätilä H, Suhonen-Polvi H, Kilpinen-Loisa P, Mäenpää H 2012 (päivitetty 15.1.2016)

Jos palveluja tai tukitoimia varten tarvitaan vamman vaikeustaso kokonaisuudessaan, tulee määritellä myös mahdollisten kognitiivisten ongelmien tai aistiyliherkkyyksien aiheuttama toiminnallinen haitta.

’Lievävammainen’ on puhekielen termi. Sille ei ole yksiselitteistä määritelmää, koska kysymys on henkilön itse kokemasta toimintakyvystä ja rajoitteiden yksilöllisistä merkityksistä. Palvelut ja tukitoimet ovat tehtävänsä täyttäneet, jos henkilö kokee itsensä lievästi vammaiseksi, vaikka täyttäisikin palvelukriteerinä olevan vaikeavammaisuuden tunnusmerkit.

Vaikea vamma

Vaikea vamma tai vaikeavammaisuus ovat käsitteitä, joiden sisältö määräytyy pitkälti asiayhteyden mukaan.

Verotuksessa ansiotuloista tehtävä invalidivähennys myönnetään henkilölle, jonka vammasta aiheutuva pysyvä haitta-aste on vähintään 30 % eli haittaluokka 6 tapaturmavakuutuslain mukaisessa haittaluokituksessa Henkilö voi käyttää vähennyksenä vamman haitta-astetta vastaavan osuuden täydestä vähennyksestä. Jos hän on täydellä työkyvyttömyyseläkkeellä, verottaja laskee haitta-asteeksi automaattisesti 100 % ilman erillistä selvitystä. Jos työkyvyttömyyseläke on myönnetty osaeläkkeenä, haitta-asteeksi lasketaan 50 %.

Invalidille myönnettävässä autoveronpalautuksessa edellytetään liikunta- tai näkövammasta aiheutuvaa pysyvää, vähintään 80 % haitta-astetta. Liikuntavammalla tarkoitetaan tässä alaraajojen vammoja ja sairauksia.

Liikkumisesteisen pysäköintitunnus myönnetään henkilölle, jonka liikkumisessa on vaikea toiminnanvajaus (vähintään haittaluokka 11). Henkilö ei pysty kävelemään itsenäisesti ja liikkuminen on mahdollista vain ’apuneuvoon raskaasti nojaten ja lyhyitä matkoja kerrallaan’. Jos pysäköintitunnuksen perusteena on heikentynyt näkö, paremman silmän näöntarkkuus silmälaseilla on enintään 0,1 (vaikea heikkonäköisyys) tai näkökyky kokonaisuudessaan vähintään haittaluokan 17 mukainen (erittäin vaikea toiminnanvajaus).

Henkilö kuuluu vammaispalvelulain mukaisten palvelujen piiriin, jos hänellä on vamman tai sairauden johdosta pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisista elämän toiminnoista – eli toiminnallinen tilanne täyttää käytännössä YK-vammaissopimuksen mukaisen vammaisuuden määritelmän. Esimerkiksi välineisiin, koneisiin ja laitteisiin myönnettävä hankintatuki, erityisruokavaliokorvaus tai muut vamman vuoksi tarvittavat yksilölliset tukitoimet perustuvat tällöin viranomaisen harkintaan.

Vammaispalvelulain mukaiset subjektiiviset oikeudet, kuten kuljetuspalvelut, asunnonmuutostyöt, päivätoiminta, henkilökohtainen apu ja palveluasuminen ovat vaikeavammaisuuden perusteella myönnettäviä palveluja. Vaikeavammaisuus määritellään jokaisen palvelun osalta erikseen ja se tarkoittaa tässä yhteydessä henkilön toimintarajoitteita elämäntilanteessaan ja toimintaympäristöissään, ei niinkään lääketieteellisesti määriteltyä vaikeusastetta tai haittaluokkaa.  

Kun Kansaneläkelain mukainen työkyvyttömyyseläke myönnetään vaikeavammaisuuden perusteella (KeL 12§ 4 momentti), ei eläkkeen ohella ansaittavilla tuloilla ole ylärajaa, jonka ylitys lakkauttaisi eläkkeen maksamisen.

Tässä yhteydessä vaikeavammaisuus tarkoittaa pysyvää sokeutta, liikuntakyvyttömyyttä tai pysyvää tilannetta, jossa henkilö ei voi vammansa vuoksi tulla toimeen ilman toisen henkilön apua. Liikuntakyvyttömänä pidetään henkilöä, joka ei voi käyttää alaraajojaan liikkumiseen. Seisominen saattaa onnistua, mutta askeltakaan henkilö kykene ottamaan edes apuvälineiden turvin. Kela toteaa myös, että jos henkilölle on tehty molemminpuolinen alaraaja-amputaatio, mutta kävely on proteesein mahdollista, hän ei ole liikuntakyvytön.

Kelan myöntämässä vammaistuessa  käytetään työtapaturma- ja ammattitautilain yleisen toimintavajavuuden haittaluokitusta suuntaa antavana ohjeena, kun arvioidaan sairaudesta tai vammasta aiheutuvaa lääketieteellisesti määriteltävää haittaa.

  • Perusvammaistuen edellytyksenä on vähintään olennainen haitta, joka vastaa lähinnä yleisen toiminnanvajauksen keskivaikeaa toiminnanvajausta (vastaa haittaluokkia 6—10)
  • Korotetun vammaistuen edellytyksenä on vaikea toiminnan vajaus (vastaa haittaluokkia 11—15)
  • Ylimmän vammaistuen edellytyksenä on erittäin vaikea toiminnanvajaus (vastaa haittaluokkia 16—20), sokeus, liikuntakyvyttömyys tai varhaiskuurous.

Kelan myöntämän vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisen kriteerinä pidetään suoritus- ja osallistumisrajoitetta, joka ”on niin suuri, että hänellä on sen vuoksi huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa kotona,opiskelussa, työelämässä tai muissa elämäntilanteissa”. Kuntoutusta myönnetään, jos sen tavoitteet eivät ole ainoastaan hoidollisia ja se ”on perustellusti tarpeen mahdollistamaan aktiivista ja harkittua arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista”. Vaativa lääkinnällinen kuntoutus ei enää perustu hakijalle myönnetyn vammais- tai hoitotuen tasoon eikä ole aiempaan tapaan vaikeavammaisen henkilön subjektiivinen oikeus.

Toimintakyvyn luokittelu cp-vammassa

Suositus CP-vammaisten lasten ja nuorten toimintakyvyn arvioinnista ja seurannasta on julkaistu vuonna 2016.

Kaikille   CP-vammaisille   lapsille   ja   nuorille   suositellaan   diagnoosin   ohella   käytettäväksi   seuraavia kansainvälisessä käytössä olevia toimintakykyä kuvaavia luokituksia

  • Karkeamotoriikan vaikeusasteen määrittelyssä Gross Motor Function Classification System (GMFCS)-luokitusta, joka on kehitetty ja validoitu Kanadassa (Rosenbaum ym. 2002)
  • Yläraajojen käytön vaikeusasteen määrittelyssä Manual  Ability  Classification  System (MACS) -luokitusta,  joka  on  kehitetty  Ruotsissa  ja  validoitu  4-vuotiaille  ja  sitä  vanhemmille  lapsille (Eliassonym. 2006)
  • Kommunikaation arvioinnissa Communication Function Classification System (CFCS) -luokittelua, jonka on kehittänyt kanadalainen puheterapeutti Mary Hidecker (Hidecker ym.  2011). Luokittelu kuvaa kommunikoinnin sujuvuutta arjessa. Se on myös virallisesti suomennettu (www.cfcs.us)

CP-vamman vaikeusasteen luokittelu. Lähde: Kiviranta T, Sätilä H, Suhonen-Polvi H, Kilpinen-Loisa P, Mäenpää H: Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus (SLL 34/2012, päivitetty 15.1.2016):

Toiminnalliset luokat
CMFCS Cross Motor Function Classification System
Taso 1: Itsenäinen kävely ilman rajoitteita. Vaikeuksia vain taitoa vaativissa karkeamotorisissa tehtävissä. 
Taso 2: Itsenäinen, mutta rajoittunut kävely ilman apuvälineitä 
Taso 3: Itsenäinen kävely apuvälineen avulla sisätiloissa
Taso 4. Itsenäinen liikkuminen rajoittunut, pystyy käyttämään sähkökäyttöistä tai manuaalista pyörätuolia 
Taso 5. Itsenäinen liikkuminen ei onnistu, kuljetetaan.
MACS Manual Ability Classification System
Taso 1: ​käsittelee esineitä helposti ja onnistuneesti.
Taso 2: ​käsittelee suurinta osaa esineistä onnistuneesti, mutta toiminnan laadussa ja/tai nopeudessa on puutteita.
​Taso 3: Esineiden käsittely vaikeata; tarvitsee apua toiminnan valmistelemiseen tai muokkaamiseen.
Taso 4. ​käsittelee itsenäisesti helposti käsiteltäviä esineitä muokatuissa tilanteissa.
Taso 5. Itsenäinen esineiden käsittely sekä yksinkertaisten toimintojen suorittaminen on heikkoa tai ei onnistu
CFCS Communication Function Classification System
Taso 1: toimiva kommunikoija myös vieraitten kanssa
Taso 2: toimiva, mutta hitaampi kommunikoija
Taso 3: toimiva kommunikoija vain tuttujen kanssa.
​Taso 4: epäjohdonmukainen, joskus onnistumisia
Taso 5: harvoin toimivaa kommunikaatiota

Cp-vamman toimintakykyluokat CMFCS, MACS ja CFCS -luokitusten mukaan:

Lievä cp-vamma

  • GMFCS I-II
  • MACS I-II
  • CFCS I-II

Keskivaikea cp-vamma

  • GMFCS III-IV
  • MACS III-IV
  • CFCS III-IV

Vaikea cp-vamma

  • GMFCS V
  • MACS V
  • CFCS V

Onko oikeaa luokittelua olemassa?

Vammaisuutta on määritelty ja luokiteltu eri aikoina eri tavoin. Aihetta pohditaan syvemmin ja kattavammin teoksessa Tietoa ja tietotarpeita vammaisuudesta – Analyysia THL:n tietotuotannosta (THL 2017)

Luokittelun oikeellisuus ja totuudenmukaisuus perustuvat aina käyttötarkoitukseen.

YK:n vammaissopimuksessa yhdistyvät oikeusperustainen ajattelutapa sekä näkemys vammaisuudesta yksilön ja yhteiskunnan välisenä suhteena.

Oikeusperustaisuus viittaa ihmisten jakamattomaan yhdenvertaisuuteen ja täysivaltaisuuteen toimintarajoitteen kaventamatta näitä perusoikeuksia. Näkemys vammaisuudesta yksilön ja yhteiskunnan välisenä suhteena puolestaan on keskeinen esimerkiksi vammaisuuden sosiaalisessa mallissa, joka 2000-lukua lähestyttäessä nousi lääketieteellisen lähestymistavan rinnalle.

Jos sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen myöntäminen tapahtuisi pelkästään haitta- ja toimintakykyluokitusten perusteella, tai palvelutarpeen arviointi ja palvelusuunnitelma perustuisivat ainoastaan fyysisen toimintakyvyn vajauksiin, jäisivät asiakkaan omat tavoitteet ja toimintakyvyn yksilöllinen potentiaali toissijaisiksi.

Terveyteen kytkeytyvän elämänlaadun mittarit

Fyysisen toimintakyvyn kuvausten ohella on tärkeää ottaa huomioon myös elämänlaatu, osallisuus ja autonomia. Yhtälailla sosiaalinen tilanne ja psyykkiset voimavarat rakentavat toimintakykyä.

Cp-vammaisten lasten ja nuorten sekä heidän huoltajiensa elämänlaadun arviointiin suositellaan käytettäväksi esimerkiksi CP QOL-mittaria, joka tuo esille vammaan liittyvien osallistumisen rajoitteiden ja kivun merkityksen lasten ja nuorten arjessa.

Mittarista on käännetty suomeksi

9—12-vuotiaille lapsille itsearviointilomake

4—12-vuotiaiden lasten huoltajien lomake

nuorten itsearviointilomake 

lomake nuorten huoltajille

Aikuisille tarkoitettuja cp-vammaan, mmc:een tai hydrokefaliaan tarkoitettuja spesifejä elämänlaatumittareita ei toistaiseksi ole käytettävissä. Yleisistä mittareista kuitenkin soveltuvat esimerkiksi terveyden ja toimintarajoitteiden arviointimenetelmä WHODAS 2.0, elämänlaatumittari WHQOL BREF sekä osallistumisen ja autonomian itsearviointimenetelmä IPA.

Lisätietoa terveyteen kytkeytyvistä elämänlaatumittareista ja niiden soveltuvuudesta löytyy TOIMIA-tietokannasta